![\"\"](\"https:\/\/lavamedia.be\/wp-content\/uploads\/2021\/09\/Lava18-illus-redkitten-TRK012web01A-1.png\")
\nLa crise du Covid a montr\u00e9 comme la conception institutionnelle belge a \u00e9t\u00e9 source de chaos et d\u2019inefficacit\u00e9. Pourtant certains s\u2019obstinent \u00e0 vouloir scinder les soins de sant\u00e9 (et la s\u00e9curit\u00e9 sociale). Plaidoyer pour plus d\u2019unit\u00e9.<\/p>\n\n
La crise du Covid a secou\u00e9 la soci\u00e9t\u00e9 de fond en comble, et le d\u00e9bat institutionnel avec. Si nos h\u00f4pitaux ont globalement bien r\u00e9sist\u00e9, on ne peut pas en dire autant du chaos institutionnel belge. La population a pu constater dans toutes les langues nationales combien la fragmentation des comp\u00e9tences a co\u00fbt\u00e9 de vies, \u00e9puis\u00e9 les soignants et engendr\u00e9 des r\u00e9unions de concertation sans fin pour que toutes les entit\u00e9s prennent des d\u00e9cisions similaires. Richard Horton, r\u00e9dacteur en chef de\u00a0The Lancet, a d\u00e9clar\u00e9 fin2020 pendant les auditions en commission parlementaire\u00a0: \u00abDes gens sont morts \u00e0 cause de l’organisation de votre pays, entre la Flandre, la Wallonie et Bruxelles. La plupart des d\u00e9c\u00e8s \u00e9taient \u00e9vitables. Le fonctionnement de votre syst\u00e8me politique m\u00e9rite r\u00e9flexion<\/span>1<\/sup><\/a><\/span>.\u00bb<\/p>\n En juin dernier, une vingtaine de personnalit\u00e9s acad\u00e9miques et syndicales de premier plan prennent l\u2019initiative de tirer les conclusions de la premi\u00e8re vague. Ils signent une carte blanche \u00abPour une politique belge en mati\u00e8re de soins de sant\u00e9<\/span>2<\/sup><\/a><\/span>\u00bb. Ce faisant, ils se font l\u2019\u00e9cho de ce que vit largement la population\u00a0: sept Belges sur dix veulent ref\u00e9d\u00e9raliser la sant\u00e9<\/span>3<\/sup><\/a><\/span>. La N-VA et le PS font peu de cas de ces aspirations, en proposant exactement le contraire en ao\u00fbt2020 dans leur accord politique pour une formation de gouvernement\u00a0: une scission compl\u00e8te des soins de sant\u00e9, h\u00f4pitaux compris. Les partis du regroupement Vivaldi reprennent finalement la main dans les n\u00e9gociations, et reportent le d\u00e9bat \u00e0 une prochaine grande r\u00e9forme de l\u2019\u00c9tat que le gouvernement Vivaldi est charg\u00e9 de pr\u00e9ciser d\u2019ici 2024. La piste privil\u00e9gi\u00e9e reste n\u00e9anmoins une scission compl\u00e8te des soins de sant\u00e9 avec un syst\u00e8me de dotations cens\u00e9 prot\u00e9ger l\u2019existence de la s\u00e9curit\u00e9 sociale f\u00e9d\u00e9rale. Entre-temps, le pr\u00e9sident de la N-VA Bart De Wever a r\u00e9p\u00e9t\u00e9 d\u00e9but juillet2021 son ambition de parvenir avec le PS \u00e0 un \u00abaccord de s\u00e9paration ordonn\u00e9e\u00bb en 2024.<\/p>\n Le d\u00e9bat est sur la table et c\u2019est pour bient\u00f4t. Le statu quo n\u2019est pas une option : 2024 sera un moment charni\u00e8re pour notre pays. Cela peut se faire dans les deux sens\u00a0: une plus grande unit\u00e9 en remettant le centre de gravit\u00e9 au niveau f\u00e9d\u00e9ral; ou une plus grande division. Cet article pr\u00e9sente les arguments pour une plus grande unit\u00e9. L\u2019enjeu de ce d\u00e9bat est de taille pour les progressistes des milieux syndicaux et associatifs, car il jouera un r\u00f4le de levier dans le d\u00e9bat sur l\u2019avenir du pays.<\/p>\n \u00abNeuf ministres comp\u00e9tents, mais personne n\u2019est responsable\u00bb, c\u2019est le bilan que nombre de gens ont tir\u00e9 de la crise sanitaire, et \u00e0 juste titre. Notre structure de l\u2019\u00c9tat a \u00e9chou\u00e9 au stress test de la crise du Covid. Ce sont les patients et le personnel qui ont pay\u00e9 les frais du f\u00e9d\u00e9ralisme actuel de concurrence. Il faut en tirer les le\u00e7ons.<\/p>\n La crise du Covid a montr\u00e9 que l\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019exercice d\u2019une comp\u00e9tence est inversement proportionnelle au nombre de ministres en charge<\/span>4<\/sup><\/a><\/span>. Neuf ministres de la Sant\u00e9 emp\u00eachent toute unit\u00e9 de commandement. L\u2019infectiologue Erika Vlieghe, qui \u00e9tait \u00e0 la t\u00eate du groupe d\u2019experts conseillant le gouvernement (le GEES) rapporte des discussions communautaires interminables au moment o\u00f9 des drames se d\u00e9roulent sur le terrain\u00a0: \u00abFin mars 2020, j\u2019ai referm\u00e9 mon ordinateur en pleine r\u00e9union, par d\u00e9sespoir. J\u2019ai dit\u00a0: d\u00e9sol\u00e9e, je ne peux plus fonctionner comme \u00e7a<\/span>5<\/sup><\/a><\/span>.\u00bb Le lancement du suivi des contacts (le tracing des personnes contamin\u00e9es) est un nouvel \u00e9chec\u00a0: alors que le travail aurait d\u00fb commencer des semaines auparavant, le ministre flamand Wouter Beke \u00abtombe de sa chaise\u00bb lorsqu\u2019il apprend, le 20 avril 2020, qu\u2019il est lui-m\u00eame comp\u00e9tent en la mati\u00e8re.<\/p>\n La lasagne institutionnelle freine la coop\u00e9ration entre les diff\u00e9rentes lignes de soins, privant les maisons de repos d\u2019une aide cruciale au moment elles sont l\u2019\u00e9picentre du drame. Marc Noppen de l\u2019UZ Brussel t\u00e9moigne\u00a0: \u00abNous avons t\u00e9l\u00e9phon\u00e9 \u00e0 dix maisons de repos dans le coin, pour leur proposer de l\u2019aide, des masques, des tests, des directives. Mais \u00e7a n\u2019aide pas que les h\u00f4pitaux soient une comp\u00e9tence f\u00e9d\u00e9rale et que les maisons de repos d\u00e9pendent des r\u00e9gions et communaut\u00e9s<\/span>6<\/sup><\/a><\/span>.\u00bb \u00c0 d\u2019autres endroits, les infirmi\u00e8res \u00e0 domicile (\u00e9chelon f\u00e9d\u00e9ral) veulent aider leurs coll\u00e8gues des maisons de repos (r\u00e9gions). Mais leur initiative se heurte \u00e0 la question de savoir qui paierait la facture.<\/p>\n Le ministre flamand Wouter Beke \u00abtombe de sa chaise\u00bb lorsqu\u2019il apprend qu\u2019il est comp\u00e9tent pour le suivi des contacts des personnes contamin\u00e9es.<\/p>\n<\/blockquote>\n<\/div>\n Bruxelles et ses navetteurs ne rentrent pas dans les cases de la lasagne institutionnelle. Comment organiser le tra\u00e7age des contacts d\u2019un ouvrier flamand qui travaille \u00e0 Bruxelles chez Audi et qui est quotidiennement en contact avec des coll\u00e8gues wallons\u00a0? Trois autorit\u00e9s et agences diff\u00e9rentes y travaillent, chacune avec sa propre strat\u00e9gie.<\/p>\n La port\u00e9e des probl\u00e8mes ne se limite pas \u00e0 la crise sanitaire. Notre structure d\u2019\u00c9tat a abouti \u00e0 une fragmentation des comp\u00e9tences inou\u00efe, dont presque personne ne comprend les ramifications. \u00abOn a mis la priorit\u00e9 sur le d\u00e9placement de gros paquets budg\u00e9taires, pas sur un rassemblement coh\u00e9rent des comp\u00e9tences\u00bb, explique Jo De Cock, alors administrateur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019INAMI<\/span>7<\/sup><\/a><\/span>. Les absurdit\u00e9s sont l\u00e9gion. Un exemple\u00a0: une ambulance qui se rend aux urgences re\u00e7oit des fonds f\u00e9d\u00e9raux, une ambulance qui am\u00e8ne un patient \u00e0 l\u2019h\u00f4pital pour une s\u00e9ance de chimioth\u00e9rapie par exemple (transport non urgent) re\u00e7oit des fonds des communaut\u00e9s. En revanche, les activit\u00e9s de soins lors du transport non urgent de patients rel\u00e8vent \u00e0 nouveau du f\u00e9d\u00e9ral.<\/p>\n Il y a \u00e9galement une erreur syst\u00e9mique importante dans le transfert des comp\u00e9tences tel qu\u2019il a \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9 jusqu\u2019ici. Le chaos institutionnel a scind\u00e9 soins de sant\u00e9 d\u2019un c\u00f4t\u00e9 et pr\u00e9vention de l\u2019autre. Le niveau de pouvoir qui soigne est diff\u00e9rent du niveau du pouvoir qui devrait \u00e9viter que les gens ne tombent malades. Mettre les deux en opposition est une erreur extr\u00eamement importante, juge Emmanuel Andr\u00e9, autre expert de la sant\u00e9<\/span>8<\/sup><\/a><\/span>. Preuve en est\u00a0: cela fait longtemps que la Belgique n\u2019atteint pas les objectifs internationaux en la mati\u00e8re. Qu\u2019a donc apport\u00e9 la r\u00e9gionalisation sur une question aussi cruciale\u00a0? Rien, au contraire. Le d\u00e9put\u00e9 Lorin Parys (N-VA) ose m\u00eame justifier en ces termes pourquoi la Flandre n\u2019investit pas dans la pr\u00e9vention\u00a0: \u00abC\u2019est \u00e9videmment parce que chaque euro investi dans la pr\u00e9vention profite au f\u00e9d\u00e9ral<\/span>9<\/sup><\/a><\/span>.\u00bb<\/p>\n Les nationalistes propagent depuis des d\u00e9cennies le slogan \u00abce que nous faisons nous-m\u00eames, nous le faisons mieux\u00bb. L\u2019histoire de la petite Pia montre que dans beaucoup de mati\u00e8res, c\u2019est plut\u00f4t l\u2019inverse qui est vrai<\/span>10<\/sup><\/a><\/span>. Les maladies d\u00e9pist\u00e9es ne sont pas les m\u00eames en Flandre qu\u2019en Wallonie et \u00e0 Bruxelles. La maladie de la petite Pia est d\u00e9pist\u00e9e dans toutes les maternit\u00e9s de la F\u00e9d\u00e9ration Wallonie-Bruxelles. Mais pas en Flandre, o\u00f9 la petite Pia est n\u00e9e. Syst\u00e8me absurde, dont les patients et leurs familles paient les pots cass\u00e9s.<\/p>\n L\u2019id\u00e9e cl\u00e9 avanc\u00e9e lors des n\u00e9gociations entre Magnette et De Wever et reprise dans le projet pour 2024 est la suivante\u00a0: un d\u00e9couplage complet des comp\u00e9tences de la sant\u00e9 (ce que d\u00e9fendent les nationalistes depuis des ann\u00e9es) pourrait aller de pair avec le maintien d\u2019une s\u00e9curit\u00e9 sociale f\u00e9d\u00e9rale (ce qui serait une condition du PS et de Vooruit). Ceci est pr\u00e9sent\u00e9 comme un \u00abcompromis\u00bb raisonnable. C\u2019est une id\u00e9e fausse et dangereuse, un cheval de Troie dans notre syst\u00e8me de sant\u00e9. On ne peut pas dissocier organisation et financement. En scindant aujourd\u2019hui l\u2019organisation des soins de sant\u00e9, on pr\u00e9pare activement la scission de la s\u00e9curit\u00e9 sociale de demain. C\u2019est l\u2019objectif explicite des nationalistes et c\u2019est aussi l\u00e0 que m\u00e8nent tous les sc\u00e9narios qui proposent de scinder l\u2019organisation des soins de sant\u00e9.<\/p>\n Wouter De Geest (pr\u00e9sident de la f\u00e9d\u00e9ration patronale Voka) est le patron des patrons flamands. Le probl\u00e8me qu\u2019il veut r\u00e9soudre \u00e0 court terme est le suivant\u00a0: \u00abEn Flandre, 75 % des gens travaillent, en Wallonie, moins de 65%. Les deux r\u00e9gions ont besoin d\u2019une approche diff\u00e9rente. En Flandre, ce n\u2019est plus sur les ch\u00f4meurs qu\u2019il faut miser, mais sur les autres inactifs. Je pense notamment \u00e0 l\u2019activation des malades de longue dur\u00e9e qui peuvent encore travailler. Il faut pour \u00e7a r\u00e9gionaliser la politique des soins de sant\u00e9<\/span>11<\/sup><\/a><\/span>.\u00bb Et Bart De Wever (N- VA) d\u2019affirmer\u00a0: \u00abS\u00e9parer le financement et la d\u00e9finition des politiques entra\u00eene in\u00e9vitablement la scission totale<\/span>12<\/sup><\/a><\/span>.\u00bb<\/p>\n Pour arriver \u00e0 scinder la s\u00e9curit\u00e9 sociale, les nationalistes \u00e9laborent des compromis cr\u00e9atifs qui affaiblissent les fondements de la s\u00e9curit\u00e9 sociale un par un. Il y a l\u2019id\u00e9e d\u2019une scission partielle de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, o\u00f9 les soins de sant\u00e9 seraient scind\u00e9s et financ\u00e9s par les imp\u00f4ts, alors que les pensions et allocations de ch\u00f4mage resteraient f\u00e9d\u00e9rales et financ\u00e9es par les cotisations sociales. Il y a \u00e9galement l\u2019id\u00e9e d\u2019une protection sociale diff\u00e9renci\u00e9e. Chaque communaut\u00e9 pourrait mettre en place un syst\u00e8me de s\u00e9curit\u00e9 sociale \u00abcompl\u00e9mentaire\u00bb au syst\u00e8me f\u00e9d\u00e9ral. Ainsi se d\u00e9veloppe une s\u00e9curit\u00e9 sociale \u00e0 plusieurs vitesses. La N-VA et surtout le CD&V poussent en ce sens<\/span>13<\/sup><\/a><\/span>.<\/p>\n L\u2019instauration de l\u2019assurance d\u00e9pendance flamande en 1999 est riche d\u2019enseignements \u00e0 ce sujet. Le Parlement flamand a vot\u00e9 en 1999 une proposition de d\u00e9cret en vue d\u2019instaurer une allocation de soutien aux personnes d\u00e9pendantes<\/span>14<\/sup><\/a><\/span>. Ce premier pas vers la fin de l\u2019\u00e9galit\u00e9 entre les Belges en mati\u00e8re de droit \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 sociale remet en m\u00eame temps en question tous ses principes fondateurs\u00a0: (1) la cotisation est largement forfaitaire et augmente chaque ann\u00e9e (54 euros en 2021, 27 euros pour les pensionn\u00e9s et b\u00e9n\u00e9ficiaires du CPAS) sans tenir compte du niveau de revenus; (2) l\u2019allocation pour les personnes d\u00e9pendantes est forfaitaire, sans tenir compte des besoins r\u00e9els; (3) les syndicats ne sont pas associ\u00e9s \u00e0 la gestion (contrairement \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 sociale); (4) les assureurs priv\u00e9s ont, eux, la possibilit\u00e9 de cr\u00e9er leur propre caisse<\/span>15<\/sup><\/a><\/span>. L\u2019introduction d\u2019un financement personnalis\u00e9 des personnes handicap\u00e9es participe de la m\u00eame logique de marchandisation.<\/p>\n Ces \u00e9pisodes nous rappellent que scinder des comp\u00e9tences n\u2019est jamais un but en soi, mais est un moyen de r\u00e9aliser des objectifs politiques, en l\u2019occurrence un agenda n\u00e9olib\u00e9ral. Comme le disait d\u00e9j\u00e0 Hugo Schiltz, l\u2019ancien pr\u00e9sident du parti nationaliste flamand Volksunie\u00a0: \u00abF\u00e9d\u00e9raliser, c’est assainir\u00bb. C\u2019est d\u2019ailleurs le souhait de l\u2019anc\u00eatre de l\u2019organisation patronale VOKA, le VEV, depuis les ann\u00e9es1970. Du point de vue du patronat, les communaut\u00e9s leur laissent plus de marge de man\u0153uvre pour imposer leur politique parce que ce sont des structures d\u2019un nouveau type. Elles disposent de moins de leviers financiers et n\u2019ont pas (encore) de cadre normatif, ce qui permet de mettre \u00e0 distance les syndicats et de d\u00e9placer le financement, des cotisations sociales vers les imp\u00f4ts<\/span>16<\/sup><\/a><\/span>.<\/p>\n On peut analyser la question sous tous les angles\u00a0: dissocier organisation et financement des soins de sant\u00e9 entra\u00eene un grand nombre de probl\u00e8mes insolubles. Voici quelques exemples.<\/p>\n Kafka. Imagine-t-on les ministres des r\u00e9gions et communaut\u00e9s n\u00e9gocier chacun dans leur coin le prix des m\u00e9dicaments face \u00e0 Big Pharma\u00a0? O\u00f9 va-t-on organiser de nouveaux comit\u00e9s de concertation pour que trois ministres et cabinets fassent \u00e0 trois ce qu\u2019un seul pouvait faire\u00a0? Les mutuelles vont-elles devoir n\u00e9gocier les tarifs des m\u00e9decins conventionn\u00e9s dans chaque entit\u00e9 f\u00e9d\u00e9r\u00e9e s\u00e9par\u00e9ment\u00a0? Quid des probl\u00e8mes \u00e9thiques si une autorit\u00e9 rembourse encore les dialyses apr\u00e8s 65 ans et l\u2019autre pas\u00a0? Quid si les r\u00e9gions et communaut\u00e9s d\u00e9terminent diff\u00e9remment la dur\u00e9e du s\u00e9jour pour des patients wallons et flamands hospitalis\u00e9s dans la m\u00eame chambre d\u2019un h\u00f4pital bruxellois<\/span>17<\/sup><\/a><\/span>\u00a0?<\/p>\n Bruxelles, talon d\u2019Achille. Deux sc\u00e9narios sont sur la table, tous deux impraticables\u00a0: 1) une scission sous comp\u00e9tence des r\u00e9gions\u00a0: Bruxelles doit alors recr\u00e9er un syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 complet pour un gros million d\u2019habitants, \u00e9chelle trop r\u00e9duite pour les t\u00e2ches d\u2019administration et l\u2019expertise que cela requiert<\/span>18<\/sup><\/a><\/span>; 2) une scission sous comp\u00e9tences des communaut\u00e9s\u00a0: Bruxelles reste alors \u00e9cartel\u00e9e entre deux pouvoirs comp\u00e9tents et concurrents.<\/p>\n Le niveau de pouvoir qui soigne est diff\u00e9rent du niveau du pouvoir qui devrait \u00e9viter que les gens ne tombent malades: une grave erreur.<\/p>\n<\/blockquote>\n<\/div>\n Qui dit enveloppe ferm\u00e9e, dit aust\u00e9rit\u00e9. Les comp\u00e9tences d\u00e9f\u00e9d\u00e9ralis\u00e9es sont financ\u00e9es par enveloppe ferm\u00e9e, via un syst\u00e8me de dotation sur la base d\u2019une cl\u00e9 de population. L\u2019argent vient encore du f\u00e9d\u00e9ral, mais plus via le syst\u00e8me redistributif de la s\u00e9curit\u00e9 sociale. On passe d\u2019une logique de besoins (les recettes doivent \u00eatre adapt\u00e9es aux besoins) \u00e0 une logique de moyens (les d\u00e9penses doivent \u00eatre adapt\u00e9es aux moyens). Le financement n\u2019\u00e9voluant pas avec les besoins, cela entra\u00eene des coupes pour le personnel et un appel d\u2019air vers le financement priv\u00e9. En d\u2019autres termes, le financement par enveloppe ferm\u00e9e va de pair avec aust\u00e9rit\u00e9 et marchandisation. D\u2019o\u00f9 la catastrophe humanitaire que l\u2019on a connue dans les maisons de repos avec le manque de personnel, de mat\u00e9riel et d\u2019expertise.<\/p>\n De l\u2019eau au moulin des nationalistes. Le probl\u00e8me ne fera que s\u2019aggraver avec le temps. Des dotations, quelle que soit la complexit\u00e9 de leur mode de calcul, ne sont pas en mesure d\u2019ajuster les changements en fonction de l\u2019\u00e9volution des contributeurs et des besoins, contrairement \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 sociale. En outre, le calcul de ces dotations donnera mati\u00e8re \u00e0 des conflits potentiels permanents. Car la s\u00e9curit\u00e9 sociale organise une solidarit\u00e9 des plus ais\u00e9s vers les plus pauvres, des personnes en bonne sant\u00e9 vers les malades. Mais via des dotations, cette solidarit\u00e9 interpersonnelle prendra l\u2019apparence d\u2019une solidarit\u00e9 interr\u00e9gionale, qui donnera sans cesse de l\u2019eau au moulin des nationalistes. Comme l\u2019\u00e9crivent Emmanuel Andr\u00e9 et d\u2019autres experts de la sant\u00e9\u00a0: \u00abPensons-nous vraiment que la situation s\u2019am\u00e9liorera d\u00e8s que la politique de sant\u00e9 sera scind\u00e9e, scission apr\u00e8s laquelle les Flamands n\u2019auront plus aucun impact sur la politique de la Belgique francophone\u00a0? L\u2019\u00e9tape suivante ne sera-t-elle pas rapidement de scinder \u00e9galement le financement, au motif que la Flandre ne doit pas payer pour ce qu\u2019on appellera probablement la mauvaise gestion francophone<\/span>19<\/sup><\/a><\/span>\u00a0? \u00bb<\/p>\n Scinder l\u2019organisation des soins de sant\u00e9 entrera rapidement avec la libert\u00e9 pour le patient de pouvoir lui-m\u00eame choisir o\u00f9 il se fera soigner. \u00abSupposons que la r\u00e9gion A d\u00e9cide d\u2019un quota strict en mati\u00e8re de scans-MRI, et que la r\u00e9gion B soit plus souple. Cela poussera le patient \u00e0 aller chercher une place de l\u2019autre c\u00f4t\u00e9 de la fronti\u00e8re linguistique<\/span>20<\/sup><\/a><\/span>.\u00bb M\u00eame chose si le tarif des cardiologues commence \u00e0 varier selon la r\u00e9gion. Combien de temps faudra-t-il avant qu\u2019on ne mette l\u2019unit\u00e9 de l\u2019assurance maladie-invalidit\u00e9 elle-m\u00eame en cause\u00a0?<\/p>\n Conclusion. Quand on coupe les fondations d\u2019une maison en trois, elle s\u2019effondre. Scinder l\u2019organisation des soins de sant\u00e9, c\u2019est mettre en danger l\u2019unit\u00e9 de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, \u00e0 coup s\u00fbr. Tous les sc\u00e9narios vers plus de division y m\u00e8nent.<\/p>\n Certaines id\u00e9es fortes pr\u00e9sentes dans le d\u00e9bat m\u00e9ritent une r\u00e9ponse\u00a0: ne vaut-il pas mieux appliquer ce qui marche mieux d\u2019un c\u00f4t\u00e9 du pays\u00a0? Quid des diff\u00e9rences de culture parmi les professionnels des soins de sant\u00e9\u00a0? Et peut-on encore faire marche arri\u00e8re apr\u00e8s six r\u00e9formes de l\u2019\u00c9tat\u00a0?<\/p>\n Le rapport au m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste et le recours aux urgences ne sont pas les m\u00eames au Nord et au Sud du pays. La cr\u00e9ation des zones de premi\u00e8re ligne en Flandre est un pas en avant tr\u00e8s positif, ce qui n\u2019existe pas \u00e0 Bruxelles et en Wallonie<\/span>21<\/sup><\/a><\/span>. Cela semble justifi\u00e9 pour certains que l\u2019on transforme la fronti\u00e8re linguistique en fronti\u00e8re sanitaire. Absurde. Renversons plut\u00f4t le raisonnement\u00a0: s\u2019il est scientifiquement prouv\u00e9 qu\u2019une premi\u00e8re ligne forte de soins de sant\u00e9 est dans l\u2019int\u00e9r\u00eat des patients, pourquoi les patients francophones ne pourraient-ils pas en b\u00e9n\u00e9ficier\u00a0? La F\u00e9d\u00e9ration des Maisons M\u00e9dicales (regroupant les centres m\u00e9dicaux c\u00f4t\u00e9 francophone) plaide en ce sens, en proposant de s\u2019inspirer des zones de premi\u00e8re ligne qui existent en Flandre.<\/p>\n Certains pensent que la cr\u00e9ation des zones de premi\u00e8re ligne est le fruit d\u2019une plus grande autonomie, gr\u00e2ce \u00e0 la sixi\u00e8me r\u00e9forme de l\u2019\u00c9tat. Mais le d\u00e9bat est moins communautaire qu\u2019il n\u2019y para\u00eet. Les zones de premi\u00e8re ligne sont d\u2019abord le fruit d\u2019une politique correcte, le ministre de l\u2019\u00e9poque ayant pris au s\u00e9rieux les recommandations des experts et organisations de terrain. Cette politique correcte est men\u00e9e dans d\u2019autres pays (Pays-Bas, Danemark, Su\u00e8de, Japon). Cela n\u2019a rien de flamand ou de culturel. Il suffit pour s\u2019en convaincre de noter que le ministre flamand de la Sant\u00e9 actuel, Wouter Beke (CD&V), s\u2019occupe bien moins de d\u00e9velopper les zones de premi\u00e8re ligne que son pr\u00e9d\u00e9cesseur, Jo Vandeurzen (CD&V lui aussi).<\/p>\n A contrario, d\u2019autres exp\u00e9riences positives ont \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9es par l\u2019\u00e9chelon f\u00e9d\u00e9ral, comme les douze projets pilotes de soins de sant\u00e9 locaux int\u00e9gr\u00e9s<\/span>22<\/sup><\/a><\/span> qui sont riches d\u2019enseignements pour repenser notre mod\u00e8le de soins de sant\u00e9. Le surr\u00e9alisme de notre structure de l\u2019\u00c9tat a bien s\u00fbr abouti \u00e0 ce que les fronti\u00e8res des projets pilotes de l\u2019\u00e9chelon f\u00e9d\u00e9ral ne correspondent pas aux fronti\u00e8res des zones de premi\u00e8re ligne flamandes. Il a donc fallu concerter, concerter et concerter pour pouvoir se mettre d\u2019accord. Le\u00e7on \u00e0 en tirer\u00a0: g\u00e9n\u00e9ralisons les meilleures pratiques pour obtenir des r\u00e9seaux de sant\u00e9 locaux et publics pour tous les habitants du pays.<\/p>\n Professionnels de la sant\u00e9 francophones et n\u00e9erlandophones auraient une autre culture, d\u2019autres points de r\u00e9f\u00e9rence, d\u2019autres habitudes disent certains. Tellement diff\u00e9rentes qu\u2019elles seraient inconciliables. Or les soins de sant\u00e9 devraient avant tout \u00eatre bas\u00e9s sur l\u2019application de recommandations scientifiques. Mais ce que nous voyons chez nous est que le remboursement des prestations m\u00e9dicales en Belgique n\u2019est pas conditionn\u00e9 au respect des meilleures pratiques, comme c\u2019est le cas dans d\u2019autres pays. Au contraire, certains sp\u00e9cialistes ont des incitants financiers \u00e0 prescrire scanners et autres examens co\u00fbteux. On voit ainsi appara\u00eetre certains effets de mode, pas toujours justifi\u00e9s, lanc\u00e9s par certains m\u00e9decins faisant autorit\u00e9 dans leur domaine cr\u00e9ant des \u00abcultures\u00bb diff\u00e9rentes dans certaines sous-r\u00e9gions<\/span>23<\/sup><\/a><\/span>.<\/p>\n Le Centre f\u00e9d\u00e9ral d\u2019expertise m\u00e9dicale s\u2019est pench\u00e9 sur la question en 2006. Il ressort de l\u2019\u00e9tude que la cartographie des disparit\u00e9s est tr\u00e8s diff\u00e9rente d\u2019une pathologie \u00e0 l\u2019autre. Certaines op\u00e9rations des yeux se pratiquent plus \u00e0 l\u2019Est du pays, tandis que certaines op\u00e9rations des articulations se pratiquent plus \u00e0 l\u2019Ouest. On voit plus souvent des ablations de l\u2019ut\u00e9rus dans le Nord du pays, tandis que l\u2019on a plus de c\u00e9sariennes au Sud. Les variations intrar\u00e9gionales sont souvent plus importantes que les \u00e9carts entre les r\u00e9gions<\/span>24<\/sup><\/a><\/span>.<\/p>\n Pour en revenir \u00e0 des facteurs communautaires, il faut noter que l\u2019enseignement joue un r\u00f4le crucial. Or on enseigne diff\u00e9remment la m\u00e9decine sur certains points au Nord et au Sud du pays<\/span>25<\/sup><\/a><\/span>. Certaines diff\u00e9rences r\u00e9gionales sont donc elles-m\u00eames le r\u00e9sultat du transfert des comp\u00e9tences. Il n\u2019est pas avantageux pour les patients ni pour la s\u00e9curit\u00e9 sociale, d\u2019approfondir ces diff\u00e9rences en les traitant comme des divergences culturelles. Au contraire, si l\u2019on obtient de meilleurs r\u00e9sultats \u00e0 certains endroits, pourquoi ne pas en faire profiter tous les patients\u00a0? Les onze maisons m\u00e9dicales de M\u00e9decine pour le Peuple \u00e9tablies dans les trois r\u00e9gions du pays montrent que les grands d\u00e9fis des soins de sant\u00e9 de premi\u00e8re ligne pr\u00e9sentent avant tout beaucoup de points communs, quelle que soit la r\u00e9gion. Une vision sociale et scientifique des soins de sant\u00e9 p\u00e8se bien plus que les \u00e9ventuelles diff\u00e9rences culturelles.<\/p>\n Les nationalistes aiment r\u00e9p\u00e9ter que les comp\u00e9tences des r\u00e9gions et communaut\u00e9s sont comme du dentifrice sorti de son tube et qu\u2019il serait donc impossible de revenir en arri\u00e8re. Or la s\u00e9curit\u00e9 sociale est le ciment du pays. Si l\u2019on veut une maison solide, o\u00f9 l\u2019on pourra ensuite d\u00e9corer chaque pi\u00e8ce \u00e0 sa guise, on a besoin de fondations solides. Poursuivre la scission des soins de sant\u00e9 n\u2019a aucun sens. Et il y a de s\u00e9rieux points d\u2019appui pour les syndicalistes et citoyens combatifs pour engager la lutte vers plus d\u2019unit\u00e9.<\/p>\n Sept Belges sur dix veulent ref\u00e9d\u00e9raliser la sant\u00e9. La majorit\u00e9 des habitants du pays plaide pour une plus grande unit\u00e9. Deux n\u00e9erlandophones sur trois veulent plus de Belgique, alors que seulement un sur quatre demande plus de Flandre, ce qui est deux fois moins qu\u2019il y a dix ans. Sept Belges sur dix et 85 % des directeurs d\u2019h\u00f4pitaux veulent ref\u00e9d\u00e9raliser la sant\u00e9. C\u2019est m\u00eame le cas de plus de la moiti\u00e9 des \u00e9lecteurs du Vlaams Belang et de la N-VA<\/span>26<\/sup><\/a><\/span>.<\/p>\n Les exemples \u00e9trangers. Alors qu\u2019en Belgique, certains veulent faire travailler chaque entit\u00e9 f\u00e9d\u00e9r\u00e9e dans son coin, on voit une \u00e9volution inverse dans plusieurs pays f\u00e9d\u00e9raux, o\u00f9 les r\u00e9gions s\u2019associent pour faire mieux ensemble. En Espagne, le gouvernement central a repris le contr\u00f4le de l\u2019ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9. Face \u00e0 une certaine cacophonie, l\u2019Allemagne a adapt\u00e9 ses lois sur la protection contre les maladies\u00a0: d\u00e9sormais les directives nationales doivent \u00eatre suivies par toutes les r\u00e9gions et communaut\u00e9s<\/span>27<\/sup><\/a><\/span>. M\u00eame chose en Suisse.<\/p>\n Imagine-t-on les ministres des r\u00e9gions et communaut\u00e9s n\u00e9gocier chacun dans leur coin le prix des m\u00e9dicaments face \u00e0 Big Pharma.<\/p>\n<\/blockquote>\n<\/div>\n Une id\u00e9e qui gagne du terrain. L\u2019id\u00e9e de ref\u00e9d\u00e9raliser les soins de sant\u00e9 gagne du terrain dans les rangs des partis \u00e9cologistes et lib\u00e9raux, francophones et n\u00e9erlandophones. Le d\u00e9bat existe aussi au sein du CD&V, parti moteur par excellence des six r\u00e9formes de l\u2019\u00c9tat : depuis que deux tiers de la base du parti a vot\u00e9 contre l\u2019avis du sommet lors du congr\u00e8s de 2016, la possibilit\u00e9 de ref\u00e9d\u00e9raliser des comp\u00e9tences fait partie int\u00e9grante du programme du parti<\/span>28<\/sup><\/a><\/span>. Le Vlaams Belang mis \u00e0 part, la N-VA est devenue le seul parti qui refuse cat\u00e9goriquement de ref\u00e9d\u00e9raliser quelque comp\u00e9tence que ce soit. Les nombreux sondages confirment qu\u2019il existe un \u00abmarch\u00e9 \u00e9lectoral\u00bb pour les partis voulant porter le combat d\u2019une plus grande unit\u00e9. \u00abApr\u00e8s la Deuxi\u00e8me Guerre mondiale, on a conclu le pacte social. Consid\u00e9rons la crise du Covid comme une nouvelle guerre, et saisissons la chance de r\u00e9\u00e9crire la structure de nos soins de sant\u00e9\u00bb, \u00e9crit Marc Noppen, directeur de l\u2019h\u00f4pital universitaire UZ Brussel, dans son nouveau livre<\/span>29<\/sup><\/a><\/span>.<\/p>\n Les nationalistes d\u00e9ploient des prodiges d\u2019\u00e9nergie et de cr\u00e9ativit\u00e9 pour d\u00e9couper les fondations de la maison Belgique et de la s\u00e9curit\u00e9 sociale. Ils ne sont pas loin de r\u00e9ussir \u00e0 cr\u00e9er l\u2019illusion que l\u2019on peut d\u00e9couper les fondations en deux ou en trois, tout en \u00e9vitant que la maison ne s\u2019\u00e9croule. Face \u00e0 cela, nous avons besoin de propositions enthousiasmantes pour une approche commune, en partant de ce que l\u2019on veut r\u00e9soudre.<\/p>\n Unit\u00e9 de la s\u00e9curit\u00e9 sociale. C\u2019est le meilleur rem\u00e8de contre l\u2019in\u00e9galit\u00e9. Nous faisons face \u00e0 un patronat agressif, qui veut pouvoir obliger les travailleurs malades en Flandre \u00e0 reprendre le travail, et ainsi faire un pas de plus vers la scission de la s\u00e9curit\u00e9 sociale. Face \u00e0 cela, nous devons prot\u00e9ger le caract\u00e8re f\u00e9d\u00e9ral de la s\u00e9curit\u00e9 sociale. Elle est le ciment de la classe des travailleurs et du pays. Elle garantit le caract\u00e8re public des soins de sant\u00e9 et de leur financement, elle est le niveau de pouvoir o\u00f9 la solidarit\u00e9 interpersonnelle peut se d\u00e9ployer le plus largement. Il faut la prot\u00e9ger \u00e0 tout prix, ce qui implique de ramener l\u2019organisation des soins de sant\u00e9 au niveau f\u00e9d\u00e9ral.<\/p>\n Unit\u00e9 de commandement. Nous avons neuf ministres de la Sant\u00e9, mais personne n\u2019est responsable lorsque des drames se jouent sur le terrain. Le fait que Sciensano (organisme f\u00e9d\u00e9ral) publie sur son site des directives sanitaires pour tous les niveaux de pouvoir pendant la crise du Covid montre bien l\u2019absolue n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un p\u00f4le de commandement unique, sur la base des meilleures recommandations scientifiques. Les soins de sant\u00e9 doivent revenir sous la responsabilit\u00e9 d\u2019un seul ministre f\u00e9d\u00e9ral de la Sant\u00e9, comme le demande l\u2019immense majorit\u00e9 des habitants du pays. Des mati\u00e8res comme la pr\u00e9vention, la premi\u00e8re ligne, l\u2019ensemble de la politique hospitali\u00e8re et la sant\u00e9 mentale doivent redevenir une comp\u00e9tence f\u00e9d\u00e9rale. L\u2019\u00c9tat f\u00e9d\u00e9ral doit aussi \u00eatre comp\u00e9tent pour organiser la coop\u00e9ration entre les diff\u00e9rentes institutions et lignes de soins, en cas d\u2019\u00e9pid\u00e9mie par exemple, en s\u2019appuyant sur des r\u00e9seaux de sant\u00e9 locaux.<\/p>\n Unit\u00e9 des travailleurs. En 2020, le personnel des h\u00f4pitaux partout dans le pays et le personnel des maisons de repos en Flandre ont obtenu de belles augmentations de salaire. \u00c0 Bruxelles et en Wallonie pas, alors qu\u2019ils ont affront\u00e9 les m\u00eames difficult\u00e9s et la m\u00eame absence de mat\u00e9riel<\/span>30<\/sup><\/a><\/span>. La nouvelle organisation des soins de sant\u00e9 en Belgique doit favoriser l\u2019unit\u00e9 des travailleurs dans leurs combats pour revaloriser les m\u00e9tiers de la sant\u00e9. Le salaire et la charge de travail du personnel soignant doivent \u00eatre encadr\u00e9s par des normes f\u00e9d\u00e9rales communes, obligatoires tant dans les h\u00f4pitaux et les soins \u00e0 domicile que dans les institutions de soins restant sous la comp\u00e9tence des r\u00e9gions. Cela offrirait un levier fort pour les travailleurs et les organisations syndicales pour lutter contre l\u2019aust\u00e9rit\u00e9 et la marchandisation.<\/p>\n Une application d\u00e9centralis\u00e9e au plus proche du citoyen ne se fait pas en d\u00e9pla\u00e7ant la comp\u00e9tence de sant\u00e9 de la rue de la Loi \u00e0 la place des Martyrs.<\/p>\n<\/blockquote>\n<\/div>\n Plus d\u2019unit\u00e9 est une voie sociale et humaine. C\u2019est aussi une voie moins ch\u00e8re. En simplifiant la structure actuelle de l\u2019\u00c9tat, nous diminuons le nombre de ministres et de membres de cabinet. C\u2019est enfin une voie logique. Pour n\u00e9gocier des prix et des conditions de remboursement, face aux int\u00e9r\u00eats oppos\u00e9s de multinationales puissantes comme ceux de l\u2019industrie pharmaceutique et l\u2019industrie des technologies m\u00e9dicales, il faut un rapport de forces, une position de n\u00e9gociation et beaucoup d\u2019expertise. Ensemble on va plus loin.<\/p>\n De nombreuses voix s\u2019\u00e9l\u00e8vent sur le terrain pour adapter les priorit\u00e9s et la mise en \u0153uvre des politiques de sant\u00e9 publique aux r\u00e9alit\u00e9s locales, \u00e0 juste titre. On a par exemple vu par le pass\u00e9 une soudaine augmentation des traitements pour insuffisance r\u00e9nale dans la r\u00e9gion d\u2019Alost, dont la cause \u00e9tait l\u2019utilisation de certaines poudres dans l\u2019industrie textile. Il faut pouvoir prendre des initiatives au niveau local, et il faut pouvoir les coordonner entre les diff\u00e9rents acteurs des soins de sant\u00e9. \u00abUne coordination structurelle entre les diff\u00e9rentes lignes des soins de sant\u00e9 fait cruellement d\u00e9faut. Une structure locale est n\u00e9cessaire pour g\u00e9rer \u00e7a. Les r\u00e9gions ont fait le choix de call-centers centraux pour le suivi des contacts, mais ce syst\u00e8me ne fonctionne pas bien. Confiance, contact personnel, continuit\u00e9 et connaissance de la r\u00e9alit\u00e9 locale sont n\u00e9cessaires pour y parvenir. Une structure locale est n\u00e9cessaire, entre le niveau de la maison m\u00e9dicale et le niveau central. Pour faire le lien<\/span>31<\/sup><\/a><\/span>.\u00bb Cela existe d\u00e9j\u00e0 aux Pays-Bas et au Danemark. C\u2019est n\u00e9cessaire en p\u00e9riode d\u2019\u00e9pid\u00e9mie. C\u2019est aussi n\u00e9cessaire pour n\u2019importe quelle campagne de pr\u00e9vention un tant soit peu ambitieuse.<\/p>\n Les nationalistes r\u00e9pondent en disant que c\u2019est le niveau r\u00e9gional qui r\u00e9pond \u00e0 ces besoins, car il serait plus proche du citoyen. Or la place des Martyrs \u00e0 Bruxelles (si\u00e8ge du gouvernement flamand) n\u2019est pas plus proche du citoyen que la rue de la Loi (si\u00e8ge du gouvernement f\u00e9d\u00e9ral). Ce qu\u2019il faut, c\u2019est une unit\u00e9 de commandement national, des normes et des lois nationales, mais aussi une application d\u00e9centralis\u00e9e au plus proche du citoyen. Cela doit se faire au niveau de r\u00e9seaux de sant\u00e9 locaux. Des r\u00e9seaux de sant\u00e9 locaux qui coordonnent le travail des m\u00e9decins traitants, des centres m\u00e9dicaux, des centres publics de pr\u00e9vention, etc. Des r\u00e9seaux de sant\u00e9 locaux qui rendent possible une proximit\u00e9 avec la population que de grandes entit\u00e9s r\u00e9gionales sont incapables d\u2019offrir. Voil\u00e0 pourquoi la construction de 60 zones de premi\u00e8re ligne en Flandre va dans la bonne direction et doit \u00eatre g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e \u00e0 tout le pays. Cet objectif requiert un cadre institutionnel qui favorise une approche sociale, humaine et logique. En Belgique, aujourd\u2019hui, c\u2019est le niveau f\u00e9d\u00e9ral qui offre le meilleur cadre pour mener ce combat.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" La crise du Covid a montr\u00e9 comme la conception institutionnelle belge a \u00e9t\u00e9 source de chaos et d\u2019inefficacit\u00e9. 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Scinder la sant\u00e9\u00a0: le cheval de Troie pour scinder la s\u00e9curit\u00e9 sociale<\/h2>\n
Scinder la s\u00e9curit\u00e9 sociale\u00a0: un but affich\u00e9 du patronat et des nationalistes<\/h3>\n
Les probl\u00e8mes insolubles du saucissonnement des soins de sant\u00e9<\/h3>\n
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Les mauvaises raisons de vouloir scinder les soins de sant\u00e9<\/h2>\n
Appliquer ce qui marche mieux d\u2019un c\u00f4t\u00e9 du pays, ou le g\u00e9n\u00e9raliser partout<\/h3>\n
Culturaliser les diff\u00e9rences, ou apprendre les uns des autres<\/h3>\n
Vider le tube de dentifrice, ou rassembler les fondations d\u2019une maison coup\u00e9e en trois<\/h3>\n
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Propositions pour plus d\u2019unit\u00e9 dans notre syst\u00e8me de soins de sant\u00e9<\/h2>\n
Des fondations fortes, un centre de gravit\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral<\/h3>\n
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Pour des r\u00e9seaux de sant\u00e9 locaux<\/h3>\n